Edito

COMMUNIQUE DE PRESSE

 

L’erreur médicamenteuse devant le juge pénal.

 

Suite au décès dramatique du petit Ilyes par injection erronée de chlorure de magnésium, le juge pénal s’interroge sur les circonstances de cette erreur fatale et recherche des différentes responsabilités. Une confusion entre un flacon de réhydratation et un flacon de chlorure de magnésium est à l’origine de ce drame. Parmi les personnes traduites devant le tribunal correctionnel figure notre confrère et ami Alain dauphin : "pour avoir .....en ne prenant pas les mesures ..... soit une erreur de délivrance de médicament ou produit.... involontairement et indirectement causé la mort d’Ilyes."

 

 Le SNPHPU constate une instruction partiale.

 

Ce n’est pas la première fois que ce juge d’instruction instruit à charge contre un membre de la profession soutenu par le SNPHPU. Le syndicat a tenté de se constituer partie civile dès l’ouverture de l’instruction afin d’obtenir que tous les aspects de l’erreur médicamenteuse soient correctement analysés. Tout d’abord débouté de sa demande, le SNPHPU a réussi, malgré de nombreuses pressions, à se constituer partie civile à l’instance de fixation en juin 2016.

Le procès s’est ouvert le 26 septembre et force est de constater les effets délétères d’une instruction à charge et incomplète, occultant certaines questions. Dans un contexte complexe de réorganisation administrative de l’Assistance Publique des Hôpitaux de Paris, le pharmacien gérant de l’hôpital Cochin est présenté comme responsable alors que l’accident a eu lieu dans un autre hôpital (Saint Vincent de Paul), où existe une Pharmacie à Usage Intérieur et un pharmacien gérant nommé par le directeur général de l’APHP en 1994 jusqu’en 2013, l’accident ayant eu lieu en 2008.  

 

Le SNPHPU, constitué partie civile, demande que toutes les responsabilités organisationnelles soient correctement et impartialement jugées.

Il est en effet reproché au pharmacien gérant une infraction d’homicide involontaire, de manière indirecte, tenant plus précisément de graves défaillances dans le suivi des lots la distribution et le stockage des solutés massifs d’abord réceptionnés à Cochin puis envoyés à Saint Vincent de Paul.

 

Or après 7 ans d’instruction il n’est toujours pas possible pour la justice d’établir avec certitude comment le flacon de chlorure de magnésium a pu se retrouver dans le poste de soins infirmiers. L’instruction allègue une livraison hypothétique et sans aucune preuve le 2 octobre 2008 balayant d’un revers de manche les affirmations du cadre supérieur de santé. Un dépannage avait en effet été nécessaire le jour du drame, le 24 décembre 2008, suite à une rupture de stock en solutés de réhydratation. Ainsi le flacon de chlorure de magnésium incriminé serait arrivé par erreur dans le service de pédiatrie. Cette hypothèse plausible aurait dû être relevée lors de l’instruction.

 

Le SNPHPU demande au juge de dire si le pharmacien gérant était responsable du circuit de livraison des médicaments entre Cochin et Saint Vincent de Paul alors que celui-ci est assuré par des agents ne dépendant pas de la pharmacie. Cette fonction est assurée par une structure relevant de l’administration de l’APHP.  Dès lors, la sécurisation de la livraison des médicaments relève t’elle des attributions du pharmacien gérant ? Dans l’affirmative, dispose t’il des moyens suffisants pour assurer ses missions ?

 

C’est la première fois que pour une erreur d’administration on retrouve un pharmacien hospitalier devant le juge pénal.

 

 

 

 

Agenda

Article rédigé le
25/09/2015
Nous vous donnons rendez-vous lors des 12èmes Rencontres CSH au Palais des Congrès de Dijon les 20, 21 et 22 Septembre 2017
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14/11/2016
La prochaine assemblée générale du SNPHPU aura lieu le jeudi 26 janvier 2017 au Novotel Paris Centre Gare Montparnasse 17 Rue du Cotentin 75015 Paris.
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