Nouvelle adhésion

Informations personnelles

Civilité * Nom * Nom de jeune fille Prénom * Annee de Naissance * Annee de Nomination Annee du Concours

Etablissement

Nom de l'Etablissement * Service * Type d'établissement *

Fonctions

Statut hospitalier * Activité * Fonction universitaire * Infos complémentaires

Adresse Professionnelle

Adresse 1 Adresse 2 Code Postal Ville Téléphone Fixe Fax Téléphone Mobile E-Mail

Adresse Personnelle (Obligatoire lorsqu'il y n'y a pas d'adresse professionnelle)

Adresse 1 Adresse 2 Code Postal Ville Téléphone Fixe Fax Téléphone Mobile E-Mail

Demande d'admission *

Conformément aux statuts du SNPHPU (Article 8), toute demande d'admission doit être formulée par écrit auprès du Président du Conseil d'Administration du Syndicat.
Le Conseil d’Administration reçoit les demandes d'admission, les prononce ou les refuse à titre provisoire : la décision définitive appartenant à l'Assemblée Générale du Syndicat.

Veuillez saisir votre demande *

* Champ obligatoire

Ce questionnaire fait l’objet d’un traitement automatisé d’informations nominatives.
Il est rappelé, conformément à l’article 27 de la loi 78/17 du 06 janvier 1978, que :

les renseignements demandés sont destinés au Syndicat National des Pharmaciens Praticiens Hospitaliers et
Praticiens Hospitaliers Universitaires et ne font l’objet d’aucune diffusion extérieure;
vous pouvez demander une copie des informations vous concernant figurant au fichier informatique du syndicat et
demander la modification ou la suppression des mentions qui s’y trouvent portées.