Initialement prévu en décembre, le rapport relatif aux EI graves en lien avec les DM a été publié le 24 juillet dernier : Haute Autorité de Santé - Évènements indésirables graves associés aux soins (EIGS) en lien avec les dispositifs médicaux (has-sante.fr).
Il fera l'objet d'une communication lors de la publication du rapport annuel EIG, en septembre avant la semaine sécurité des patients programmée, cette année, du 16 au 20 septembre 2024.
Quelques extraits :
La période concernée coure de 2017 à 2023.
Les déclarants ont jugé que les EIGS étaient en grande majorité évitables ou probablement évitables (69 % ; 697/1 008). Parmi les 697 EIGS considérés comme évitables ou probablement évitables, 325 ont entraîné une mise en jeu du pronostic vital (47 %), 190 ont entraîné un décès (27 %) et 182 un probable déficit fonctionnel permanent (26 %).
Les EIGS associés à l'implantation et l'utilisation du DM Ce sont les EIGS les plus nombreux (931/1 008). L'utilisation inadaptée du DM et le geste traumatique lors de la pose de DM en constituent les causes immédiates principales (534/931).
Selon les déclarants, les principales catégories de causes profondes des EIGS en lien avec les DM étaient celles concernant les facteurs liés aux patients (723/1 008), aux tâches à accomplir (666/1 008), à l'environnement de travail (534/1 008), aux professionnels (494/1 008), puis à l'équipe (460/1 008).
Les 10 préconisations suivantes sont recommandées.
Préconisations pour les professionnels de santé
Préconisation 1. Favoriser l'appropriation de la culture positive de l'erreur ;
Préconisation 2. Sensibiliser au respect des bonnes pratiques professionnelles ;
Préconisation 3. Renforcer la vérification systématique de la disponibilité du DMI avant son implantation
Préconisations pour les établissements de santé
Préconisation 4. Définir, mettre en œuvre, partager un système de management de la qualité18 du circuit des DMI dans l'établissement ;
Préconisation 5. Définir et mettre en œuvre une politique de formation des professionnels de santé à l'utilisation et au suivi des DM.
Préconisation 6. Associer la gouvernance, les professionnels utilisateurs et les fabricants à la politique d'achat des DM ;
Préconisation 7. S'assurer de l'interopérabilité des différents DM numériques entre eux et de leur compatibilité avec le système d'information de l'établissement de santé pour favoriser la coordination des soins ;
Préconisation 8. Mieux prévenir les tentatives de suicide et suicides utilisant un DM.
4.3. Préconisations pour les OMéDIT
Préconisation 9. Encourager la déclaration des EIGS liés aux DM ;
Préconisation 10. Promouvoir le partage d'expérience ‒ En animant notamment en région le partage d'expérience autour de la prévention des EIGS liés à l'utilisation des DM.